颤震（帕金森病）的中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中颤震的诊断（周仲瑛主编.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007）。
（1）头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
（2）常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。
（3）多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。
2.西医诊断：参照2006年中华医学会神经病学分会制定的《帕金森病的诊断标准》。
（1）符合帕金森症的诊断
1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。
2）至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4～6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。
（2）支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征
1）单侧起病；
2）静止性震颤；
3）逐渐进展；
4）发病后多为持续性的不对称性受累；
5）对左旋多巴的治疗反应良好（70%～100%）；
6）左旋多巴导致的严重的异动症；
7）左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；
8）临床病程10年或10年以上。
（3）必须排除非帕金森病
下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。
1）反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展；
2）反复的脑损伤史；
3）明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象；
4）在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药；
5）1个以上的亲属患病；
6）CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水；
7）接触已知的神经毒类；
8）病情持续缓解或发展迅速；
9）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；
10）发病3年后，仍是严格的单侧受累；
11）出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。
诊断：首先是症状诊断（运动或非运动），考虑是否符合帕金森症（Parkinsonism）及其可能的原因，然后考虑是否符合帕金森病及其严重度。
（二）证候诊断
1.风阳内动证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。
2.痰热风动证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
3.气血亏虚证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。
4.髓海不足证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。
5.阳气虚衰证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短， 自汗，小便清长或自遗，大便塘，舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.风阳内动证
病机：郁怒伤肝，肝郁化火生风，风阳侵扰筋脉。
治法：镇肝熄风，舒筋止颤。
方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。天麻15克，钩藤后下10克，石决明先煎30克，代赭石先煎30克，龙骨先煎30克，牡蛎先煎30克，龟板先煎30克，玄参15克，天冬15克，白芍15克，牛膝15克，杜仲10克，桑寄生10克，黄芩10克，栀子10克，夜交藤15克等。
2.痰热风动证
病机：痰热引动肝风，筋脉受扰。
治法：清热化痰，平肝熄风。
方药：导痰汤合羚角钩藤汤加减。制半夏15克，胆南星10克，竹茹10克，川贝母10克，黄芩10克，羚羊角先煎10克，桑叶10克，钩藤后下10克，菊花10克，生地10克，白芍15克，甘草5克，陈皮10克，茯苓30克，枳实10克等。
3.气血亏虚证
病机：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
方药：人参养荣汤加减。熟地10克，当归10克，白芍15克，党参30克，白术10克，黄芪15克，茯苓15克，炙甘草5克，肉桂5克，天麻10克，钩藤后下10克，珍珠母先煎15克，五味子10克，远志10克等。
4.髓海不足证
病机：髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。
治法：填精补髓，育阴熄风。
方药：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。龟板先煎30克，鳖甲先煎30克，牡蛎先煎30克，钩藤后下10克，阿胶烊化10克，枸杞子15克，鹿角胶烊化10克，熟地10克，生地10克，白芍15克，麦冬10克，火麻仁10克，党参15克，山药10克，茯苓15克，五味子10克，炙甘草5克等。
5.阳气虚衰证
病机：肾阳虚衰，筋脉失养。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
方药：地黄饮子加减。制附子先煎10克，肉桂5克，巴戟天15克，山萸肉10克，熟地黄10克，党参15克，白术10克，生姜10克，白芍15克，炙甘草5克等。
（二）静脉、口服中药制剂
1.静脉用药：辨证选用静脉中药制剂：天麻素注射液、灯盏细辛注射液、血塞通粉针、灯盏花素粉针、参芎葡萄糖注射液、葛根素注射液、丹参注射液、
舒血宁注射液、疏血通注射液、注射用红花黄色素、血栓通粉针等。
2.口服成药：辨证选用口服中成药：复方天麻蜜环糖肽片、松龄血脉康胶囊、大活络胶囊、黄芪口服液、归脾丸、补中益气丸、六味地黄丸、龟鹿补肾丸等。
（三）中医特色治疗
（1）针刺治疗
1.基本穴位：舞蹈震颤控制区、四神聪、百会、风池、本神、曲池、太冲、合谷等。
2.根据体质，辨证选穴。肝肾不足，选用肝俞、肾俞、阳陵泉；气血亏虚，选用气海、足三里；血瘀阻痹，加用曲池、合谷、太冲；痰浊交阻，选用中脘、丰隆。精气亏乏，阴血不足，选用背俞穴或夹脊穴。
3.针对兼症，临床变通。震颤较甚者加用大椎、少海、后溪；僵直较甚者加用大包与期门；汗多者选用肺俞、脾俞；皮脂溢出选用内庭、曲池；胃脘腹部胀满选用梁门、中脘、气海；便秘用天枢、气海；口干舌麻用承浆、廉泉、复溜。
（2）中药药枕：焦虑、抑郁、头晕、头痛、失眠者选用。
①清脑菊花枕：菊花150克，薄荷100克，川芎100克，白芷100克，决明子200克，丹参150克，丹皮150克。用于风阳内动、痰热风动证。
②清脑宁神枕：夜交藤200克，浮小麦200克，丹参100克,丹皮150克，柏子仁100克，酸枣仁100克,，玫瑰花50克。用于肝气郁结、心神不宁者。
（3）偏瘫消肿外洗散：宽筋藤30克，鸡血藤30克，桑寄生30克，透骨草30克，冬瓜皮50克，苍术15，三棱15克，莪术15克，艾叶15克。加开水3000毫升冲泡，待水温在45～55℃左右，外洗肢体，浸泡肢体，每日二次，每次30分钟。疗程为2周。缓解肌痉挛、肌张力增高。
（4）二便功能障碍属虚寒证者：选用隔物灸（双肾俞、关元、中极穴）+针刺（百会、四神聪、八髎）或温针灸治疗，每天一次，14天一疗程。
（5）施氏砭术综合疗法。
（6）其他疗法：根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如艾灸、耳针、中药熨敷、穴位注射、拔火罐、刮痧、推拿等。
（四）中医治疗设备
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：特定电磁波治疗仪，电针机，中频脉冲电治疗仪，中药封包治疗仪，脑功能治疗仪，中医定向透药疗法，超声波治疗，四肢血液循环顺序压缩治疗仪，磁振热治疗仪等。
（五）内科基础治疗：根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综合考虑进行药物选择，主要包括症状性治疗和保护性治疗药物二方面。参照《中国帕金森病治疗指南（第二版）》 （中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第二版）.中华神经科杂志，2009，42（5）：352～355）。
（六）康复训练：放松锻炼、关节运动范围训练、平衡训练、步态训练等。
（七）护理调摄：饮食、预防并发症、心理护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.疗效评价标准：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）进行评定。显效≥20%，有效≥12%，无效＜12%，恶化＜－12%。
2.证候疗效评价标准：根据《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月第一版）相关内容进行评定。
基本控制：中医临床症状、体征消失或基本消失；证候积分减少≥90%；
显效：中医临床症状、体征明显改善；证候积分减少≥70%；
有效：中医临床症状、体征均有好转；证候积分减少≥30%；
无效：中医临床症状、体征无明显改善；证候积分减少不足30%；
恶化：中医临床症状、体征加重；证候积分增加。
（二）评价方法
1.疗效判定方法：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）评价疗效，疗效指数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前得分×100%。
2.证候疗效判定方法
根据《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月第一版）相关内容进行评价，采用尼莫地平法：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。
四、中医治疗难点分析
便秘是帕金森病常见的非运动症状之一，其发生率文献报道差异很大，约20%-80%。PD伴发便秘可能是疾病相关的病理生理改变的一种直接结果，同时受遗传及外界多种因素的影响。针对这一治疗上的难点，我科尝试：中药保留灌肠。方法：太子参100g、生地黄15克、白芍10克、桃仁10克、火麻仁15克、杏仁10克。煎水150ml保留灌肠，每天1次，3天1疗程。共凑益气养阴、润肠通便之功。
