头痛（偏头痛）的中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）。

（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。

（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。

2．西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版（ICHD－Ⅱ）原发性头痛（偏头痛）诊断标准。

（1）偏头痛不伴先兆

A、至少5次疾病发作符合标准B-D。

B、每次疼痛持续4-72小时（未治疗或治疗无效）。

C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。

D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。

E、不能归因于另一疾病。

（2）偏头痛伴典型先兆

A、至少2次疾病发作符合标准B-D。

B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）； ②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）； ③完全可逆的言语困难性语言障碍。

C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟；③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。

D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。

E、不能归因于另一疾病。

（3）偏头痛其他类型

（二）证候诊断

1．肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。

2．痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

3．瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。

4．气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。

5. 肝肾亏虚证：头痛，颧红,潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂

（1）肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。

（2）痰浊内阻证

治法：燥湿化痰，降逆止痛。

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。

（3）瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛。

推荐方药：桃红四物汤加味。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。

（4）气血两虚证

治法：补气养血，缓急止痛。

推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。

（5）肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾，育阴潜阳。

推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生麦芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。

2．对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。

3．辨证选择口服中成药

可辨证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、丹珍头痛胶囊等。

（二）静脉滴注中药注射液

在偏头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、参芎葡萄糖注射液、灯盏细辛注射液等。

（三）其他治法

1．一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。

2．根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。

主穴：风池、太阳、百会、合谷。

配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。

3．埋针治疗：可选用阿是穴、合谷（对侧）、列缺、太阳等

4．相关中医诊疗设备：脑功能障碍治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。

（四）内科基础治疗

如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。

积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物；注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。

（五）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．发作期疗效评价参照以下标准（参考European Federation of Neurological Societies（EFNS）2006年《EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of an EFNS task Force》、2009年《guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force》）：

（1）治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。

（2）有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。

（3）无效：用药72小时内头痛无明显缓解。

2．预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛每4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。

临床控制：临床症状、体征积分改善≥95%。

显    效：临床症状、体征积分改善≥70% ＜95%。

有    效：临床症状、体征积分改善≥30% ＜70%。

无    效：临床症状、体征积分改善<30%。

（二）评价方法

选用症状记分法+疼痛量表测定法来评价

1．症状记分法

（1）主症

头痛发作次数：0分：无发作。

              3分：每月发作2次以下（≤2次）。

              6分：每月发作3-4次。

              9分：每月发作5次以上（≥5次）。

注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。

头痛持续时间：0分：无发作。

              3分：每月平均发作时间≤12小时。

              6分：每月平均发作时间持续>12小时≤2天。

              9分：每月平均发作时间持续>2天。

头痛程度分级：0分：不痛。

              3分：疼痛量表测定数字为1-3.5。

              6分：疼痛量表测定数字为>3.5且≤6.5。

              9分：疼痛量表测定数字为>6.5-10。

伴随症状：    0分：无。

              1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1项。

              2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。

              3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。

（2）次症：其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1分。计算以上积分之和。

2．数字疼痛量表测定法

数字疼痛分级法（NRS）：0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。（1-3.5为轻度，3.6-6.5为中度，6.6-10为重度）。